保險業(yè)正在積極醞釀以實(shí)際行動(dòng)迎接新醫改方案公布后的新商機。

　　為促進(jìn)保險業(yè)更好地貫徹落實(shí)新醫改《意見(jiàn)》和《實(shí)施方案》，積極參與多層次醫療保障體系建設，日前，中國保監會(huì )起草了《關(guān)于保險業(yè)深入貫徹醫改意見(jiàn)、積極參與多層次醫療保障體系建設的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（下稱(chēng)“征求意見(jiàn)稿”），并已向保監會(huì )內部各部門(mén)、各地方保監局、多家保險公司征求意見(jiàn)，意見(jiàn)反饋的截止時(shí)間為5月11日。

　　征求意見(jiàn)稿通過(guò)6大項、17小項意見(jiàn)，為商業(yè)健康險在新時(shí)期的發(fā)展指引方向，其中包括如何參與基本醫療保障經(jīng)辦管理服務(wù)，以及探索投資醫療機構，尤其提出支持專(zhuān)業(yè)健康險公司先行先試。

　　從征求意見(jiàn)稿的一些細節之處不難看出，商業(yè)健康險仍將沿著(zhù)專(zhuān)業(yè)化發(fā)展之路繼續前行。

　　“雖然征求意見(jiàn)稿對健康險市場(chǎng)現存的問(wèn)題提出了全面的解決之道，但很多內容尚需相關(guān)的配套實(shí)施細則加以強化，同時(shí)，需要采取相對強硬的手段以保證其執行力?！币晃唤】惦U業(yè)內人士感嘆。

　　投資醫療機構

　　“新醫改”或將成為商業(yè)健康險走出困境的“最后一根救命稻草”。一位健康險領(lǐng)域的資深人士如是說(shuō)。

　　日前公布的新醫改方案中，明確提出“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”。

　　而商業(yè)健康險首當其沖的職能，就是進(jìn)一步豐富健康保險產(chǎn)品體系，加大產(chǎn)品創(chuàng )新力度，在保險責任、保險費率、支付方式和服務(wù)內容等方面為企業(yè)和個(gè)人提供多樣化、個(gè)性化的選擇。并大力發(fā)展各類(lèi)醫療保險和疾病保險，加大失能收入損失保險產(chǎn)品研發(fā)力度，設計適應人口老齡化需要的護理保險產(chǎn)品等。

　　征求意見(jiàn)稿針對目前尚顯粗略的“健康管理”勾畫(huà)出了相對清晰的操作圖譜。

　　如鼓勵探索健康保險與健康管理結合的綜合服務(wù)模式，建立客戶(hù)健康檔案，實(shí)現健康維護、診療活動(dòng)的事前、事中和事后全程管理；積極推行健康教育、健康咨詢(xún)、慢性病管理等服務(wù)，預防疾病發(fā)生發(fā)展；同時(shí)，積極探索與醫療機構風(fēng)險分擔、利益共享的經(jīng)營(yíng)模式。

　　前述健康險人士稱(chēng)，新醫改對醫療信息化建設提出了較高的要求，這將為保險公司科學(xué)合理的經(jīng)營(yíng)健康險提供巨大幫助，保險公司將有機會(huì )通過(guò)與醫療機構聯(lián)網(wǎng)來(lái)獲取較為準確的臨床數據，以此大幅度降低健康險的經(jīng)營(yíng)成本和有效控制理賠風(fēng)險等。

　　因此，征求意見(jiàn)稿也對經(jīng)營(yíng)健康險的保險公司提出了信息系統建設的要求，如“建立功能完整，相對獨立的信息系統，逐步實(shí)現與醫療機構信息系統的對接。大力推進(jìn)信息系統的數據處理和統計分析功能，提高業(yè)務(wù)分析能力，實(shí)現對健康保險業(yè)務(wù)信息深度利用?！?/p>

　　而這是健康險專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)的一個(gè)表現，因為如果單純依附傳統壽險或者財險公司原有的信息系統是不能實(shí)現上述要求的。前述人士續稱(chēng)。

　　同時(shí)，他認為最令健康險業(yè)人士欣慰的是，征求意見(jiàn)稿的很多細節都表現出監管機構對專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)健康險的認可和監管導向。

　　“創(chuàng )新經(jīng)營(yíng)管理，完善健康保險單獨核算制度、精算制度、風(fēng)險管理制度、核保制度、理賠制度和數據管理制度，加大投入，推進(jìn)健康保險專(zhuān)業(yè)化發(fā)展?！北粚?xiě)入征求意見(jiàn)稿的第12條。

　　醫務(wù)管理是經(jīng)營(yíng)健康險的核心工作之一，但顯然在與醫療機構合作過(guò)程中，我國商業(yè)保險公司始終沒(méi)有太多的話(huà)語(yǔ)權，因此能夠投資醫療機構，與其形成股權上的合作關(guān)系始終是保險公司的希冀之一。

　　新醫改方案發(fā)布后，商業(yè)保險機構投資醫療機構的呼聲一浪高過(guò)一浪。

　　征求意見(jiàn)稿首次明確，商業(yè)保險公司可以因地制宜、量力而行，探索參與公立醫院改制，投資醫療機構，促進(jìn)保險業(yè)與醫療服務(wù)產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢互補。并特別提出，支持專(zhuān)業(yè)健康保險公司等相關(guān)保險機構先行探索，這是目前對專(zhuān)業(yè)健康險公司為數不多的直接扶持政策。

　　但業(yè)內也有不同的聲音。一位壽險公司健康險醫務(wù)管理人士認為，目前情況下，依靠投資醫療機構難以很大程度上解決如醫療費用過(guò)高、醫療資源濫用等問(wèn)題，而側重加強醫療機構管理，才是解決健康險盈利性困擾的直接途徑。

　　參與社保經(jīng)辦

　　征求意見(jiàn)稿的另一大亮點(diǎn)是，高調支持商業(yè)機構參與各類(lèi)社會(huì )醫療保障管理服務(wù)。

　　新醫改提出“積極發(fā)展商業(yè)健康保險”，“探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類(lèi)醫療保障管理服務(wù)”，為商業(yè)健康保險拓寬了業(yè)務(wù)領(lǐng)域。

　　為此，征求意見(jiàn)稿稱(chēng)，保險業(yè)要大力發(fā)展基本醫療保障補充保險。如根據城鎮職工、城鎮居民醫療保障和新型農村合作醫療等基本醫療保障對象和保障范圍的變化，開(kāi)發(fā)與之相銜接的補充醫療保險產(chǎn)品，如開(kāi)辦新農合大病補充保險等，與基本醫療保障形成良性互補。產(chǎn)品之外，還要積極為政府部門(mén)舉辦的各類(lèi)補充醫療保險提供經(jīng)辦管理服務(wù)。

　　事實(shí)上，為社會(huì )醫療保險及新農合經(jīng)辦機構提供經(jīng)辦管理服務(wù)，一直是保險業(yè)覬覦的一塊“蛋糕”，操作空間巨大。雖然該業(yè)務(wù)本身的盈利性并不明朗，甚至需要“貼費用”，但衍生的保險服務(wù)，是商業(yè)機構可期的盈利空間。一位參與新農合的商業(yè)保險公司人士稱(chēng)。

　　以參與新農合較早的中國人壽（601628.SH，2628.HK）為例，其年報披露，截至2008年底，中國人壽已在全國16個(gè)省市的90個(gè)縣（市、區）開(kāi)展了新農合業(yè)務(wù)，開(kāi)辦數量占保險業(yè)經(jīng)辦新農合數量的80%以上，累計為1165萬(wàn)人次提供醫療費用補償支付服務(wù)，支付金額30.91億元。

　　與此同時(shí)，中國人壽還開(kāi)發(fā)了農村小額保險，補充養老保險、計劃生育保險、村干部養老保險、失地農民養老保險、進(jìn)城務(wù)工農民家庭保障等保險業(yè)務(wù)。

　　而人保健康險公司總裁李玉泉在接受本報采訪(fǎng)時(shí)也曾透露，截至2008年底，人保健康的社保補充業(yè)務(wù)已覆蓋到14個(gè)省的53個(gè)地市，承保人群約2500萬(wàn)人。2006年到2008年，其社保補充業(yè)務(wù)的保費收入增長(cháng)了3.43倍，僅今年1月-2月，新開(kāi)拓的社保補充大額業(yè)務(wù)項目就有6個(gè)，實(shí)現保費收入3.14億元。

　　征求意見(jiàn)稿稱(chēng)，具備條件的保險公司要主動(dòng)向政府宣傳介紹商業(yè)保險在多層次醫療保障體系中的地位和作用、以及經(jīng)辦基本醫療保障管理服務(wù)的機制、服務(wù)和成本效率優(yōu)勢等，爭取政府支持。

　　而在經(jīng)辦管理模式上，征求意見(jiàn)稿表示，要以委托管理模式為主，主要提供方案測算、結報審核、結算支付、風(fēng)險管控、健康管理等服務(wù)，不承擔保障基金盈虧風(fēng)險。保險公司應和政府簽訂委托管理合同，明確權利義務(wù)，根據服務(wù)內容，合理確定管理費用。

　　而“在條件具備、風(fēng)險可控的前提下，保險公司也可以探索以保險合同方式經(jīng)辦基本醫療保障服務(wù)。以保險合同模式經(jīng)辦的，保險公司應當按照合同約定，承擔保障責任?！?/p>

　　所謂符合條件，征求意見(jiàn)稿亦做出明確，保險公司首先要符合經(jīng)營(yíng)健康險的條件，其次要在擬參與的地區設有分支機構；配備專(zhuān)職管理人員；具有功能齊備、安全高效的信息系統，能夠與定點(diǎn)醫療機構信息系統對接；實(shí)行單獨核算等管理制度，確?；鸢踩\作等。

　　最后，征求意見(jiàn)稿還表示，支持之外還將加強對醫療保障經(jīng)辦管理服務(wù)的指導和管理。例如，要求參與經(jīng)辦管理服務(wù)的保險公司自覺(jué)接受醫療保障行政管理部門(mén)和保監會(huì )的共同指導，建立健全醫療保障經(jīng)辦管理服務(wù)的事前備案、退出報告和定期報告制度。

　　同時(shí)，監管機構將加強對經(jīng)辦過(guò)程的監管，確保受托管理基金安全，同時(shí)，鼓勵公平競爭，防范不計成本和后果的短期行為。